Lungenentzündung

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Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie (altgriechisch πνεύμων pneumōn „Lunge“) handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Inhalation giftiger Stoffe oder immunologische Vorgänge. Bei deutlicher Beteiligung der Pleura (Rippenfell) in Form einer Pleuritis wird im klinischen Sprachgebrauch von Pleuropneumonie gesprochen. Die Entzündung nach einer Strahlentherapie wird meist als Strahlenpneumonitis bezeichnet.

Einteilung

Da eine Einteilung der Pneumonien nach dem Erreger (Bakterien, obligat intrazelluläre Bakterien wie Rickettsien und Chlamydien, Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen, Würmer) oft am fehlenden Erregernachweis scheitert, haben sich nachfolgende Klassifizierungen durchgesetzt, welche für die weitergehende Diagnostik und Therapie von Bedeutung sind.

Primäre und sekundäre Lungenentzündungen

Man unterscheidet primäre und sekundäre Pneumonie: Erkrankt ein gesunder Mensch an einer Lungenentzündung, ohne dass er besondere Risikofaktoren aufweist, spricht man von einer primären Pneumonie. Im Gegensatz dazu findet sich bei der sekundären Pneumonie ein prädisponierender Faktor oder ein auslösendes Ereignis für die Krankheit (siehe Risikogruppen).

Erreger primärer Lungenentzündungen sind meistens Pneumokokken, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen (Legionella pneumophila) und Viren wie das Grippevirus, Adenovirus und Parainfluenzaviren. Das Erregerspektrum verschiebt sich bei sekundären Pneumonien zu Herpesviren (CMV, HSV), Pilzen, Pneumocystis jirovecii, Protozoen (Toxoplasmose) sowie anaeroben Bakterien.

Klinische Einteilung

Für die Einschätzung des Erregerspektrums, diagnostische Erwägungen, die weitergehende Therapie und den Verlauf werden die Pneumonien eingeteilt nach der Situation, in der sie erworben wurden:

Liegt eine schwere ambulant erworbene Pneumonie vor, wird diese als sCAP bezeichnet (engl. severe community-acquired pneumonia). Eine sCAP liegt vor, wenn sich die in der Lunge lokalisierte Entzündung generalisiert auf den Körper ausbreitet und zu sepsis-assoziierten Komplikationen wie Sepsis, septischer Schock oder Organversagen führt.[1] Eine sCAP hat eine hohe Letalität und bedarf einer intensiven antibiotischen Therapie − oft auch einer Beatmungstherapie auf einer Intensivstation. Das Vorliegen einer sCAP kann anhand von verschiedenen klinischen Kriterien von der normalen CAP unterschieden werden.[2]
  • Von immunsupprimierten, das heißt abwehrgeschwächten Patienten erworbene Pneumonien. Die Immunsuppression kann hierbei durch Krankheiten wie z. B. AIDS hervorgerufen werden oder aber durch Medikamente herbeigeführt und gewünscht sein, wie z. B. nach Organtransplantationen.

Ambulant erworbene Pneumonien haben meist eine gute Prognose. Die nosokomialen Lungenentzündungen bedürfen von Beginn an einer aggressiveren Behandlung. Bei abwehrgeschwächten Patienten können spezielle Erreger wie Mykobakterien, die Tuberkulose auslösen können, gehäuft auftreten.

Epidemiologie

Die ambulant erworbene Pneumonie ist die nach Durchfallerkrankungen weltweit am zweithäufigsten registrierte Infektionskrankheit[4] und darum von hoher sozialmedizinischer und ökonomischer Bedeutung. Rund 90 % sind bakteriellen Ursprungs. Allein in den USA werden jährlich zwei bis drei Millionen Fälle diagnostiziert, die zu zehn Millionen Hausarztkontakten und etwa 500.000 Krankenhauseinweisungen führen. Für Deutschland fehlen vergleichbare Daten, vor allem darüber, wie viele AEP-Fälle ausschließlich im ambulanten Bereich behandelt werden.[5] Die Inzidenz (= Anzahl neuer Erkrankungsfälle) in der Gesamtbevölkerung wird auf ein bis elf Fälle pro 1000 Einwohner und Jahr, bei Altenheimbewohnern sogar auf 68 bis 114 Fälle pro 1000 Personen geschätzt. Dies entspricht etwa 400.000–600.000 Fällen pro Jahr in Deutschland.[6] Über 30 % der Erkrankten müssen im Krankenhaus, davon 10 % auf der Intensivstation behandelt werden (d. h. ca. 3 % aller Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie). Damit führte die ambulant erworbene Pneumonie häufiger zur stationären Aufnahme als Herzinfarkt (132.000 Aufnahmen) oder Apoplex (= Schlaganfall, 162.000 Aufnahmen). Etwa 20.000 Menschen sterben jährlich in Deutschland an einer Pneumonie. Die durch die Erkrankung entstehenden Kosten dürften mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr betragen. Unter den Erregern sind Pneumokokken mit rund 25 bis 45 % der AEPs führend, gefolgt von Haemophilus influenzae (5 bis 20 %). Mycoplasma pneumoniae (5 bis 15 %) hat vor allem bei jüngeren Menschen eine Bedeutung.[5] Allerdings stammen diese Zahlen überwiegend aus Untersuchungen stationär aufgenommener Patienten, so dass sie aufgrund des ausgewählten Patientengutes wahrscheinlich nicht die Verteilung im ambulanten Bereich widerspiegeln. In 5 bis 25 % der Fälle werden auch Viren nachgewiesen, häufig mit Beteiligung von Bakterien. Vor allem Influenza-Viren sind häufig, dabei tritt oft eine Superinfektion durch Pneumokokken auf.[5]

Typische und atypische Pneumonien

Traditionell wird zwischen der typischen, durch Bakterien wie Pneumokokken oder Staphylokokken ausgelösten und der atypischen, durch Viren, Pilze oder obligat intrazelluläre Bakterien ausgelösten Pneumonie unterschieden. Diese Unterscheidung wird mit einer jeweils charakteristischen Verteilung der Befunde im Röntgenbild assoziiert:

Typisches Röntgenbild einer Lobärpneumonie im linken Oberlappen. Die Pfeile im Seitbild zeigen auf die Grenze zum Unterlappen.
Röntgenbild mit atypischer Pneumocystis-Pneumonie
  • Atypische oder interstitielle Pneumonien beginnen häufig weniger akut, gehen mit nur mäßigem Fieber einher und werden meist von Kopf- und Gliederschmerzen begleitet. Bei dieser Art der Pneumonie werden die Erreger (meist Viren; außerdem Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen, Legionellen, Pneumocystis jirovecii, Coxiella burnetii) durch Alveolarmakrophagen aufgenommen und gelangen somit ins Interstitium (Gewebe zwischen den Lungenbläschen), wodurch sie sich von den alveolären Pneumonien unterscheiden. Das Entzündungsgeschehen findet also im „Gerüst“ der Lunge statt. Ein unproduktiver Husten (keine Eiterbildung) sowie das Interstitium nachzeichnende Strukturen im Röntgenbild sind charakteristische Zeichen.
  • Dazwischen anzusiedeln ist die Bronchopneumonie, die sich als sekundäre Pneumonie aus einer absteigenden Bronchitis entwickelt und durch eine herdförmige, bronchiennahe Verteilung im Lungengewebe auffällt.

Einschränkend muss gesagt werden, dass der Röntgenbefund keine zuverlässigen Rückschlüsse auf das in Frage kommende Erregerspektrum erlaubt.

Durch die Einführung von Antibiotika, Chemotherapeutika und Immunsuppressiva, aber auch durch die allgemein gestiegene Lebenserwartung hat sich das Spektrum der Pneumonien in den letzten 70 Jahren deutlich verändert. Waren früher ganz überwiegend Pneumokokken für Lungenentzündungen verantwortlich, so sind heute Viren und obligat intrazelluläre Bakterien häufiger geworden.

Risikogruppen

Klassische Risikogruppen für Pneumonien erkranken in der Regel an sekundären Pneumonien. Ein erhöhtes Risiko haben Menschen mit folgenden prädisponierenden Faktoren:

Außerdem können bestimmte Ereignisse das Risiko einer Pneumonie erhöhen:

Symptome

Die „typische Pneumonie“ verläuft mit plötzlichem Beginn, Husten, Atemnot und angestrengtem Atmen (Erhöhung der Atemfrequenz, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eitrigem Auswurf, hohem Fieber, Schüttelfrost, erhöhtem Puls, Schmerzen in der Brust, Pleuraerguss.

Die „atypische Pneumonie“ ist charakterisiert durch schleichenden Beginn, Husten, geringere Atemnot, wenig und meist klaren Auswurf, Kopf- und Gliederschmerzen, geringes Fieber.

Bei Kindern stehen folgende Symptome im Vordergrund: Atemnot mit angestrengtem Atmen (erhöhte Atemfrequenz, Nasenflügelatmen, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), quälender Husten, der sich unter symptomatischer Therapie nicht bessert, Blässe, in schweren Fällen auch Zyanose und Kreislaufschwäche.

Untersuchungen

Die Auswahl der Untersuchungsmethoden (Diagnostik) ist abhängig von der Art der Pneumonie. Bei nosokomialen, schwer verlaufenden und sekundären Pneumonien wird in der Regel ein Erregernachweis zur gezielten Therapie angestrebt. Im Gegensatz dazu werden unkomplizierte, primäre und ambulant erworbene Lungenentzündungen nur nach dem klinischen Bild behandelt, erst bei Therapieversagen wird eine aggressivere Diagnostik und Therapie begonnen.

Bild 1: Röntgen des Brustkorbes in posteroanteriorer Sicht mit bilateraler abszedierender Pneumonie und Kavernen. 37 Jahre alter Mann
Bild 2: Computertomographie (CT) des Brustkorbs bei bilateraler Pneumonie mit Ergüssen, Kavernen und Abszedierungen; 37 Jahre alter Mann

Entzündungszeichen

Patienten mit Lungenentzündung haben meist Fieber und im Blut erhöhte Werte für CRP und Leukozyten.

Auskultation

Durch Abhören (Auskultation) der Lunge mit einem Stethoskop können typische Atemgeräusche wie feinblasige Rasselgeräusche festgestellt werden, wenn die luftleitenden Teile befallen sind. Die entzündlich verklebten Luftbläschen knistern beim Ein- und Ausatmen. Eine interstitielle Pneumonie, welche zuerst das Lungengerüst befällt, verursacht dagegen keine veränderten Atemgeräusche. Der Stimmfremitus kann verstärkt sein. Die körperliche Untersuchung des Patienten mittels Auskultation und Perkussion ist nur von begrenzter Aussagekraft (Sensitivität und Spezifität bei etwa 60 %).

Röntgen

Beim Verdacht auf eine Pneumonie werden in der Regel zwei Röntgenbilder der Lunge angefertigt. Im Röntgenbild stellen sich schlecht belüftete Areale hell dar. Diese können z.B. auf eine Lungenentzündung hindeuten. Diese Veränderungen entsteht durch die Einwanderung von Leukozyten (Infiltration) und die entzündlich bedingte Schwellung. Sind die luftleitenden Teile der Lunge und die Lungenbläschen nicht betroffen − wie bei einer interstitiellen Pneumonie (Entzündung des Bindegewebes zwischen den Lungenbläschen), stellen sie sich im Röntgenbild dar (positives Bronchopneumogramm). Sind hingegen die Lungenbläschen in dem entzündeten Bereich nicht mehr zu sehen, deutet dies darauf hin, dass sich dort Flüssigkeit befindet und die Entzündung in den Lungenbläschen stattfindet wie z. B. bei einer Lobärpneumonie.

Die Abgrenzung einer schweren Tracheobronchitis von einer Bronchopneumonie ist schwierig und teilweise erst im Verlauf möglich.

Weiterführende Diagnostik

Bei besonderen Fragestellungen und schweren Verläufen können folgende Untersuchungen hinzukommen:

Differentialdiagnosen

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome und Untersuchungsergebnisse wie eine Pneumonie aufweisen:

Therapie

Allgemeine Prinzipien der Therapie einer Pneumonie sind:

  • Antibiotika-Gabe abhängig von den zu erwartenden Erregern, der Schwere der Erkrankung oder von speziellen Risikofaktoren wie höheres Alter, Begleiterkrankungen, Vortherapie mit Antibiotika und vorausgehender Behandlung im Krankenhaus,
  • fiebersenkende Maßnahmen, nur wenn nötig, insbesondere bei hohem Fieber; z. B. Wadenwickel oder die Gabe fiebersenkender Medikamente wie Paracetamol oder Acetylsalicylsäure (ASS),
  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mind. 1,5 l pro Tag,
  • frühzeitige Mobilisation, Atemtherapie,
  • schleimlösende Maßnahmen wie Inhalationen und schleimlösende Medikamente, z. B. Acetylcystein (ACC) oder Ambroxol,
  • hustenstillende Medikamente (Antitussiva) bei quälendem, unproduktivem Reizhusten, z. B. mit Codein.

Beim Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. CRB65 oder CURB über 0) oder nach individueller Einschätzung des Arztes sollte der Patient ins Krankenhaus aufgenommen werden, bei einem schweren Krankheitsbild evtl. auch auf die Intensivstation.

Als Antibiotika kommen in der Regel Aminopenicilline oder Cephalosporine ggf. in Kombination mit Makroliden zum Einsatz, alternativ ein Fluorchinolon der 4. Generation als Monotherapie. In leichteren Fällen kann auch Doxycyclin verwendet werden. Eine Besserung tritt zumeist innerhalb von zwei Tagen ein.

Bei Kindern wird bei einer community acquired pneumonia der Einsatz spezifischer Antibiotika empfohlen.[7] Diese wirken genau so gut wie Breitbandantibiotika, sind jedoch spezifischer für die häufigsten ursächlichen Keime.

Sekundäre und nosokomiale Lungenentzündungen

Die Therapie sekundärer Lungenentzündungen ist deutlich schwieriger und erfordert in der Regel die Aufnahme in einem Krankenhaus. Im Vordergrund steht der Erregernachweis, um eine kausale und spezifische Therapie mit Antibiotika, Antimykotika oder Virostatika durchführen zu können. Gerade bei nosokomialen Lungenentzündungen ist die Behandlung durch Resistenzen gegen Antibiotika erschwert. Neben allgemeinen Maßnahmen wird bei sekundären Pneumonien immer auch die Grunderkrankung – soweit möglich – therapiert. In schweren Fällen kann eine maschinelle Beatmung lebensrettend sein, es besteht aber das Risiko weiterer Lungenschädigungen durch die Beatmung.

Spezifische Therapie

  • Lungenentzündung mit Viren der Herpesgruppe (Zytomegalievirus, Varizella-Zoster-Virus, Herpesvirus): Gabe von Virostatika („Aciclovir“, „Ganciclovir“)
  • Pneumocystis-Pneumonie (PCP), atypische Pneumonie bei Immunsupprimierten und Aids-Kranken sowie Frühgeborenen: Frühzeitige Cotrimoxazolgabe
  • Pilzpneumonien, ebenfalls bei Immunsupprimierten und bei langandauernder Antibiotikagabe: Gabe von Amphotericin B
  • Aspirationspneumonien: Absaugen des Aspirats, Entfernen von Fremdkörpern
  • Legionellenpneumonie, vor allem bei älteren Menschen. Übertragung durch Duschen und Klimaanlagen: Gabe von Makroliden

Pflege

Die professionelle Pflege muss auf drei Aufgaben konzentriert werden:

  • Krankenbeobachtung zur Früherkennung möglicher Komplikationen wie Sauerstoffmangel, Kreislaufschwäche
  • Atmungsunterstützung, z. B. durch geeignete Lagerung
  • Fieberbekämpfung

Mögliche Komplikationen

Prognose

Die Prognose ist in hohem Grade abhängig von der Einteilung. Primäre, ambulant erworbene Pneumonien haben eine gute Prognose, die Letalität liegt durchschnittlich unter 0,5 %, sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen. Sekundäre und nosokomiale Lungenentzündungen haben dagegen eine ausgesprochen schlechte Prognose, die sich bei aufsummierten Risikofaktoren weiter verschlechtert. Dabei hat sich auch seit Einführung der Antibiotika die durchschnittliche Todesrate auf Grund altersbedingter, schwererer Komplikationen in der älter werdenden Gesellschaft nicht verbessert.

Für die Prognoseeinschätzung haben sich die Prognosescore CRB-65 und CURB-65 bewährt. Beim CRB-65 wird je 1 Punkt gegeben für:

  • Confusion (Verwirrung),
  • Respiratory rate (Atemfrequenz) > 30/min,
  • Blutdruck unter 90 mmHg systolisch oder unter 60 mmHg diastolisch und
  • Alter von 65 Jahre oder älter.

Der CRB-65 wird vor allem in der ambulanten Praxis verwendet, weil er sich auf einfach zu erhebende Parameter stützt. Insbesondere hilft er bei der Entscheidung, ob eine stationäre Therapie notwendig ist. Patienten mit einem CRB-65-Wert von einem Punkt haben bereits ein signifikant erhöhtes Sterblichkeitsrisiko und sollten in Abhängigkeit von den Gesamtumständen stationär behandelt werden, ab 2 Punkten ist eine stationäre Therapie indiziert.[8]

Es ergeben sich folgende Schätzwerte für die Letalität:

0 Punkte 1–2 %
1–2 Punkte 13 %
3–4 Punkte 31,2 %

Vorbeugung

  • Impfung gegen Pneumokokken empfohlen für Patienten mit geschwächtem Immunsystem, siehe auch Risikogruppen
  • Jährliche Grippeimpfung, empfohlen für Personen über 60 Jahren und mit berufsbedingtem Kontakt zu vielen Menschen (Pflegepersonal, Kindergartenpersonal, Verkäufer)
  • Haemophilus-influenza-Impfung
  • Optimale Behandlung von Risikoerkrankungen
  • Verzicht auf das Rauchen
  • Konsequentes Tragen von Atemmasken bei Berufen mit Staubexposition.

Literatur

Leitlinien
Lehrbücher
  • Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Logo, Jameson: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16. Auflage. Teil 9 Disorders of the respiratory system. McGraw-Hill Medical Publishing Division, ISBN 0-07-140235-7, S. 1528 ff..
  • Marre u. a.: Klinische Infektiologie. Urban & Fischer, München 2000.
  • Herold: Innere Medizin – Eine vorlesungsorientierte Darstellung. Herold Verlag, Köln 2006, ISBN 3-89019-704-3.

Weblinks

Einzelnachweise

  1. G. Höffken: Schwere, ambulant erworbene Pneumonie. In: Intensivmed. Band 46, 2009, S. 474–479.
  2. B. M. Schlosser, G. Rohde, E. Marchel, M. Orth, T. T. Bauer: Ambulant erworbene Pneumonie. In: Pneumologe. Band 2, 2005, S. 28–33.
  3. Institut für Qualität und Patientensicherheit: Ambulant erworbene Pneumonie. Abgerufen am 13. Oktober 2011.
  4. Revised Global Burden of Disease (GBD) 2002 estimates: Incidence. WHO, 2004, abgerufen am 5. März 2013 (MS Excel; 167 kB).
  5. a b c M. W. Pletz, G. Rohde, H. Schütte, R. Bals, H. von Baum, T. Welte: Epidemiologie und Erreger bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP). In: Deutsche medizinische Wochenschrift (1946). Band 136, Nummer 15, April 2011, S. 775–780, ISSN 1439-4413. doi:10.1055/s-0031-1275806. PMID 21469047. (Review).
  6. G. Höffken, J. Lorenz, W. Kern, T. Welte, T. Bauer, K. Dalhoff, E. Dietrich, S. Ewig, P. Gastmeier, B. Grabein, E. Halle, M. Kolditz, R. Marre, H. Sitter: Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie – Update 2009. S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ. In: Pneumologie (Stuttgart, Germany). Band 63, Nummer 10, Oktober 2009, S. e1–68, ISSN 1438-8790. doi:10.1055/s-0029-1215037. PMID 19821215.
  7. M. A. Queen, A. L. Myers, M. .. Hall, S. S. Shah, D. J. Williams, K. A. Auger, K. E. Jerardi, A. M. Statile, J. S. Tieder: Comparative Effectiveness of Empiric Antibiotics for Community-Acquired Pneumonia. In: PEDIATRICS. S. , doi:10.1542/peds.2013-1773.
  8. S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzk, H. Bischoff, P. Schraeder, T. Welte, G. Hoeffken: New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. In: Thorax. 2009 Dec; 64 (12), S. 1062–1069. Epub 2009 May 18
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